醫(yī)保即時結(jié)算改革從試點到全面推進已一年有余，國內(nèi)醫(yī)藥行業(yè)的回款邏輯迎來重大變化。

以2025年上市公司年報為觀察窗口，證券時報記者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，2025年，多數(shù)醫(yī)藥企業(yè)在現(xiàn)金流方面同比有所改善，收現(xiàn)比指標整體有所改善，尤其頭部企業(yè)的改善情況更為明顯。

改革進入全面實施階段

(資料圖片僅供參考)

2025年1月，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于推進基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革的通知》，正式啟動醫(yī)保即時結(jié)算改革，打破傳統(tǒng)“后付制”結(jié)算模式，樹立以“即時結(jié)算”為核心醫(yī)保結(jié)算新模式。

按照國家醫(yī)保局最初的時間表，醫(yī)保基金即時結(jié)算改革自2025年1月—5月進入試點實施階段，共計6個省份、76個統(tǒng)籌地區(qū)被納入試點名單，同時鼓勵其他省份自行選擇試點；2025年6月進入評估總結(jié)階段；2025年7月—12月進入全面啟動階段，到2025年底80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)即時結(jié)算；2026年則進入全面實現(xiàn)階段，年底前全部實現(xiàn)即時結(jié)算。

在實際執(zhí)行中，這一進度略有提前。2025年底，國家醫(yī)保局局長章軻公開表示，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)已全部實現(xiàn)醫(yī)保基金即時結(jié)算。

“2025年，我們推進醫(yī)保基金與醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算改革，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)全覆蓋，累計撥付資金超1萬億元，覆蓋超60萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)。我們推進醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算集采貨款，29個省份的241個統(tǒng)籌地區(qū)落地實施。”國家醫(yī)保局在2026年初作出上述總結(jié)。

2026年2月，國家醫(yī)保局在部署年度重點任務(wù)時，要求“全面推進醫(yī)保基金即時結(jié)算、直接結(jié)算、同步結(jié)算”，標志著改革進入全面實施階段。

以鄭州為例，鄭州市醫(yī)保局將結(jié)算流程由原來的受理、審核、簽章、撥付分步實施，調(diào)整為“即時受理、審撥一體”，實現(xiàn)結(jié)算周期由原來的30天壓減至最快當日“即審即結(jié)”。

深圳市醫(yī)保局進一步優(yōu)化機制，出臺了《深圳市基本醫(yī)療保險基金預(yù)付管理辦法》，將預(yù)付金與醫(yī)保績效考核結(jié)果直接掛鉤。同時重點攻堅“日預(yù)撥付”改革，此舉將機構(gòu)回款周期從“按月計算”縮短至“按日到賬”，使現(xiàn)金流從傳統(tǒng)的“脈沖式”接收轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定持續(xù)的“溪流式”流入，成為機構(gòu)運營的“減壓閥”和“潤滑劑”。自2025年11月起，“日預(yù)撥付”已在全市推行。

逾六成藥企現(xiàn)金流改善

證券時報記者對Wind制藥板塊的240家A股上市公司2025年年報數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計，結(jié)果顯示，146家企業(yè)的經(jīng)營現(xiàn)金流凈額呈現(xiàn)正向改善，占比為60.83%。

從整體數(shù)據(jù)來看，上述企業(yè)2024年的經(jīng)營現(xiàn)金流凈額合計為1237.87億元，2025年合計為1460.28億元，同比增加了222.41億元，增幅為17.97%。

從另一項指標收現(xiàn)比（銷售商品、提供勞務(wù)收到的現(xiàn)金/營業(yè)收入）來看，上述企業(yè)2024年的收現(xiàn)比平均值由1.0087提升至2025年的1.0234，中位數(shù)從2024年的1.0038提升至2025年的1.0161，整體亦呈現(xiàn)改善態(tài)勢。

“2025年初，國家醫(yī)保局出臺多項結(jié)算改革政策，推進醫(yī)保與醫(yī)院即時結(jié)算、與企業(yè)直接結(jié)算、與商保同步結(jié)算，明確異地住院按病種付費要求。改革加快企業(yè)資金回籠，穩(wěn)定藥品價格體系，倒逼企業(yè)優(yōu)化營銷與財務(wù)管理制度，提升運營效率。”健康元在2025年年報中表示。

“在沒有開展直接結(jié)算的時候，我們至少要等6個月才能收到回款，但在福建，醫(yī)保部門直接與我們企業(yè)結(jié)算，回款周期縮短到1個月左右。資金能快速回籠，企業(yè)發(fā)展的底氣也更足了。”鷺燕醫(yī)藥副總裁劉進用這一數(shù)據(jù)對比，直觀地表達出直接結(jié)算帶來的優(yōu)勢。據(jù)鷺燕醫(yī)藥2025年年報披露，該公司當年實現(xiàn)經(jīng)營現(xiàn)金流凈額6.88億元，同比增長了19.24%。

記者同時注意到，頭部企業(yè)在現(xiàn)金流的改善上會更加明顯。以國內(nèi)醫(yī)藥龍頭恒瑞醫(yī)藥為例，該公司2025年實現(xiàn)經(jīng)營現(xiàn)金流凈額112.35億元，同比大幅增長51.36%。不僅僅是恒瑞醫(yī)藥，諸如國內(nèi)創(chuàng)新藥龍頭百濟神州、維生素龍頭新和成、OTC龍頭華潤三九以及綜合性醫(yī)藥龍頭復(fù)星醫(yī)藥等企業(yè)，均在2025年實現(xiàn)了經(jīng)營現(xiàn)金流凈額兩位數(shù)以上的增長，回款得到顯著改善。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在接受證券時報記者采訪時表示，過往的“后付制”結(jié)算周期普遍較長，進而加深了醫(yī)保、醫(yī)院、藥企之間的三角債問題。而醫(yī)保即時結(jié)算是打通醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)資金血脈的關(guān)鍵一招，可以實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、藥企多方共贏的格局。從目前多數(shù)醫(yī)藥上市公司的年報數(shù)據(jù)反饋來看，這一改革的紅利正在兌現(xiàn)中。

落地執(zhí)行仍是關(guān)鍵

金春林告訴證券時報記者，如果說醫(yī)保即時結(jié)算改革前期的重點是“破冰與破路”，先解決有沒有的問題，那么如今則進入到全面實施、提質(zhì)增效的新階段。

在金春林看來，新階段的重心應(yīng)在于“擴面”與“提質(zhì)”。“擴面”上，符合條件的基層醫(yī)療機構(gòu)和藥店也應(yīng)逐漸納入結(jié)算范圍，逐步實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)的全覆蓋。“提質(zhì)”上，包括資金撥付機制的完善、清算環(huán)節(jié)的效率提升，以及強化審核把關(guān)、健全風險預(yù)警等多個維度，推動醫(yī)療機構(gòu)從粗放式管理向精細化管理轉(zhuǎn)型。

今年4月，南京醫(yī)藥在互動平臺上表示，根據(jù)國家醫(yī)保局相關(guān)政策要求，自2025年起全面推進基本醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算改革。隨著上述醫(yī)保結(jié)算新政落地實施，公司來自公立醫(yī)療機構(gòu)涉及集采和國談相關(guān)品種回款賬期有所改善，但整體應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)并無顯著縮短。隨著醫(yī)保結(jié)算新政擴面提質(zhì)以及公司管控制度的嚴格執(zhí)行，預(yù)計公司應(yīng)收賬款回款周期將逐步壓縮，整體營運效率進一步提升。

需要指出的是，在改革的推進過程中，也存在一些挑戰(zhàn)。

作為華南地區(qū)中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)龍頭企業(yè)的白云山，2025年經(jīng)營現(xiàn)金流凈額為-2.32億元，而2024年則為34.42億元，出現(xiàn)較大規(guī)模的下降；同時，白云山2025年的應(yīng)收賬款規(guī)模較上一年度增加了超過11億元。

對此，白云山在年報披露后的機構(gòu)調(diào)研活動中稱，2025年，受部分地區(qū)醫(yī)保撥付政策執(zhí)行差異等因素影響，醫(yī)療機構(gòu)回款有所放緩，公司醫(yī)藥商業(yè)應(yīng)收賬款賬齡延長，導(dǎo)致計提的應(yīng)收賬款壞賬增加。為有效應(yīng)對回款挑戰(zhàn)，公司將密切跟蹤國家及地方醫(yī)保基金即時結(jié)算、直接結(jié)算改革進展，力爭借助政策窗口改善回款環(huán)境，同時持續(xù)強化應(yīng)收賬款精細化管理，并通過多項舉措加快資金回籠。

金春林也表示，當前醫(yī)保結(jié)算改革在地區(qū)執(zhí)行層面也存在差異和協(xié)同不足的情況，盡管全國有統(tǒng)一的時間表，但各個地區(qū)仍存在不平衡的問題。同時，醫(yī)保即時結(jié)算的順暢運行，也高度依賴于醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保信息平臺無縫對接，由于部分地區(qū)的信息化建設(shè)還存在短板，數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一，信息孤島的現(xiàn)象依然存在。在他看來，推進改革的落地執(zhí)行仍是關(guān)鍵。